Kompleksptsd.dk

Hvad sker der i sind og krop under traumer?

by

Opdateret 16. maj 2023Hvad-sker-der-i-sind-og-krop-under-traumer

Evolutionen har udstyret os med en ”udrustning” mod overhængende trusler i form af en kæde af forsvarsreaktioner. Der er frys, flugt, kamp og nedlukning. Nedlukningen kan komme som styrkende eller slap ubevægelighed og som besvimelse. Forsvarsmekanismerne er også kendt som freeze, flight, fight, fright, flag og faint. Bliver man truet på livet, er det ikke nødvendigvis alle forsvarsreaktionerne man oplever. Den traumereaktion man får afhænger af, hvor nær truslen er og ens tidligere erfaringer med truende begivenheder (1, 7, 17).(45)

De 6 forsvarsreaktioner

Schauer og Elbert har udformet en forsvars kaskade af 6 forsvarsreaktioner (45, 36, 2, 5, 29, 33):

  • Trin 1: Frys (freeze) sker i tilfælde af en stor afstand mellem én og truslen. ”Frys” muliggør en ”stop-op-og-lyt” refleks. Man registrerer faren og vurderer hvad, der er de bedste muligheder for at komme væk.
  • Trin 2: Flugt (flight) er typisk det næste skridt i forsvarskaskaden. Det sker, når afstanden mellem gerningsmand og én selv bliver mindre.
  • Trin 3: Kamp (fight) sker hvis det er umuligt for én at komme væk, og gerningsmanden er helt tæt på.

Nedlukning tyer man til, hvis det ikke er nogen chance for at flygte eller kæmpe imod. Dette gør man i håbet om, at gerningsmanden vil miste interessen (45, 36, 2, 5, 29, 33):

  • Trin 4: Styrkende ubevægelighed (fright) (hvor man er ubevægelig men opmærksom. Skulle der komme en mulighed for at undslippe, vil man gøre et sidste forsøg på det.
  • Trin 5: Slap ubevægelighed (flag) er hvor kroppen er slap og endnu mere lukket ned. Handling er ikke længere til stede.
  • Trin 6: Besvimelse (faint).

Flugt og kamp reaktionerne gør det muligt for kroppen at reagere hurtigt og målrettet på fare. Reaktionerne styres overvejende i det sympatiske nervesystem. Styrkende eller slap ubevægelighed samt besvimelse er alle dissociative reaktioner, hvor kroppen går i hvile. De reaktioner er domineret af det parasympatiske nervesystem. (36, 2, 6, 29, 33, 45)

Frys (freeze)

Forud for frygt kommer ofte forbavselse (frys), og begge dele fører til, at både syn og hørelse bliver øjeblikkelig vagt. I begge tilfælde er øjne og mund vidt åbne og øjenbrynene hævet. (Charles Darwin)

Samler information og går i alarmberedskab

Før flugt og kæmp-reaktionerne er der en periode  som er kendt som frys-reaktionen. Frys er karakteriseret ved, at man samler information (5, 24, 39) og aktiverer sit alarmberedskab og er klar til at reagere (8). Dette kaldes også hypervigilance eller hyperarousal. Studier har vist, at denne alarmreaktion indeholder en hæmning af motorikken, fokuseret opmærksomhed på truslen og aftagende hjertefrekvens (10, 7, 29). Få sekunder efter start på en truende situation, vender den fysiske reaktion, så der bliver øget hjerte acceleration og forøgelse af alarmberedskab. Den forbigående pause før man gør sig klar til at handle er forbundet med øget sansning og behandling af detaljer i omgivelserne (23, 48).(45)

Frys-reaktionen kamuflerer byttedyr

Forskning har vist, at byttedyr, der er i frys under en potential trussel er mere tilbøjelig til at undgå at blive opdaget af rovdyr, fordi de primært opdager dyr, der flytter sig (35, 37). Frys kan spille en rolle for at overleve, hvis et jaget dyr kan gå i et med omgivelserne ved at forblive så ubevægelig som en død ting. Rovdyrets opmærksomhed skifter da hen på andre bevægelige eller støjende stimuli i omgivelserne. Interessant nok har mennesker, der har overlevet adskillige traumatiske begivenheder og lider af PTSD med øget alarmberedskab (hyperarousal) til følge, sprunget frys-reaktionen over i forsvarskæden (1) og straks indledt alarm reaktionen. Forsvarskæden er justeret til en hurtig flugt-reaktion med et hypersensitivt alarmsystem ved truende kendetegn eller minder fra traumer (41). (45)

Flugt og kamp (flight and fight)

… Hjertet slår hurtigt og voldsomt, så det hamrer ualmindelig hurtigt eller hamrer mod ribbenene….At huden er meget påvirket af den intense frygt, ser vi på den forunderlige måde, hvorpå sved straks emmer fra det …. Hårene på huden står også oprejst, og de overfladiske muskler ryster. I forbindelse med den forstyrrede virkning på hjertet, er vejrtrækning forhastet. Spytkirtlerne handler ufuldkomment; munden bliver tør, og er ofte åben og lukket … (Charles Darwin)

Under kamp og flugt-reaktionerne bliver kroppen ophidset og der frigives adrenalin

Flugt eller kamp reaktionen kaldes også akut stress reaktion. Den begyndende frys-reaktion bliver fulgt af forsøg på flugt, og hvis det ikke lykkes, så forsøg på kamp. Kroppen bliver ekstrem ophidset og beredskabet til aggressiv adfærd øges. En alarmreaktion går i gang, hvor der frigives endorfiner til at mindske smerte, og opfattelse og bevidsthed om sanseindtryk fra kroppens overflade bliver dæmpet. Frigivelse af adrenalin gør det også muligt for kroppen at stå imod. Det ses ved øget hjerterytme, forøget blodtryk og overfladiske blodkar, der trækker sig sammen, så der bliver øget blodgennemstrømning til hjerte og muskler. Huden kan derved også blive kold og risikoen for blodtab og skader bliver mindre. Hurtigere og dybere ånde øger iltning af vigtige organer og muskler, og en øget svedtendens kan køle kroppen. Fugtige håndflader giver samtidig et bedre greb til at flygte og sænker risikoen for skade. Aktivitet, som der ikke er akut brug for bliver reduceret. Fx så reduceres fordøjelsen og tarmsystemet stopper til et punkt, hvor det tømmer sig selv.(45)

Kroppen får brug for hvile fra den ophidsede situation

Når man er på toppen af ophidselse vil flugt eller kamp reaktionerne aftage: Symptomer på frygt bliver oplevet og svimmelhed, kvalme, hjertebanken, sløvhed, spændinger, sløret syn, følelse af uvirkelighed, følelsesløshed og en prikkene følelse. I den tilspidsede situation, når ens krop oplever et højdepunkt af aktivitet, vil det parasympatiske nervesystem sætte ind for at give kroppen hvile. Den akutte reaktion på ekstrem stress bliver en traumatisk, panikagtig og automatisk reaktion.(45)

Styrkende ubevægelighed (fright)

Den skræmte mand står ubevægelig som en statue… Hjertet slår hurtigt og voldsomt, … huden bliver straks bleg, som lige før besvimelse…der sker sammentrækninger af de små blodårer i huden … og de overfladiske muskler skælver … vejrtrækningen er forhastet … munden bliver tør … alle muskerne i kroppen ryster… (Charles Darwin)

Ved ”styrkende ubevægelighed” er der risiko for pludselig død

”Styrkende ubevægelighed”  kan forstås som det vendepunkt, hvor der sker en ændring fra ophidselse til hvile, hvor kroppen går fra aktivering af det sympatiske til det parasympatiske nervesystem, og hvor der sker en nedlukning. Denne dobbelthed i det autonome nervesystem er kendt for risiko for pludselig død (46, 47).(45)

Den øgede muskeltonus, som giver bedre handlekraft, får musklerne til at være alt for anspændte og stive ud over en vis grænse, og bevægelser bliver langsomme og besværlige. På dette stadie er åbenlys handling ikke en mulighed; skelet-muskulaturen er paralyseret. ”At spille død” fanger bedst konceptet.(45)

Kroppen er stiv men fuld af frygt

Det ser ud som om, at organismen er ”frosset til is” på grund af kroppens stivhed. Denne tilstand må imidlertid ikke forveksles med tilstanden frys, som tidligere er omtalt under trin 1. (45) Under ”styrkende ubevægelighed” er kroppen i en tilstand af paralysering og organismen er følelsesmæssig vågen og fuld af frygt, men reagerer ikke på selv pinefuld stimulering, og kropsholdningen kan holdes i lang tid (21, 40). Hukommelsen er hovedsagelig intakt, da læring ikke bliver forstyrret på dette tidspunkt (22).

Mangler evne til at snakke og bevæge sig

Denne ikke-responderende ubevægelighed bliver fremkaldt lettest under intens frygt og en form for fysisk holden tilbage eller hvis man er indfanget (30, 34). ”Styrkende ubevægelighed” er en proces, hvorved pattedyr foregiver at være døde for at undgå uvelkommen opmærksomhed (32, 38). En sådan katatoni kan forstås som en frygt-reaktion, som er et resultat af evolutionen, med funktioner så som ubevægelighed, nedsat evne til at snakke og til at føle smerte, årvågenhed såvel som et fast blik i øjnene, reduktion af visuelle input fra gerningsmanden og faldende angst og ophidselse (34, 49). De centrale katatoniske symptomer på stupor (nær-ubevidsthed), manglende evne til at snakke og ubevægelighed er direkte linket til reaktionen ”styrkende ubevægelighed”.(45)

Gør intet forsøg på at kæmpe eller flygte

Manglen på bevægelse har en hurtig ”on and off” knap, men kan vare fra et par få sekunder til mange timer afhængig af arten og situationen.(20) Reaktionen ”styrkende ubevægelighed” under voldtægt blev først bemærket af Suarez and Gallup: Den manglende evne til at bevæge sig, manglende evne til at råbe eller skrige, ingen tab af bevidsthed eller at fremkomme med detaljer af angrebet, tilsyneladende følelsesløshed og ufølsomhed overfor smerte. Forskerne bemærkede også en følelse af kulde og kuldegysninger. Reaktionen ”styrkende ubevægelighed” garanterer hvilende adfærd selv i situationer med massiv ubehagelige stimuli – en tavs organisme som ikke gør forsøg på at kæmpe for friheden eller på kamp (19).(45)

Ubevægeligheden kan øge overlevelse

Reaktionen ”styrkende ubevægelighed” kan øge ens overlevelse, når man ikke mere har mulighed for at flygte eller vinde en kamp eller, når man har direkte fysisk kontakt med gerningsmand (6). Når voldsramte kvinder ikke kæmper imod overfaldsmanden, er det fordi de ikke kan bevæge sig. Ubevægeligheden som overlevelsesreaktion ses hos nogle ofrer af vold eller seksuelle overgreb, som udviser ekstrem passivitet under et overgreb. Her kan en forståelse af den genetiske natur af reaktionen hjælpe til at lindre plagsomme erindringer, hvor nogle ofre undrer sig over, hvorfor de ikke kæmpede mere imod. I lang tid undrede psykologer, forskere og advokater sig over, hvorfor der kun var en lille del af de voldsramte kvinder, der indberettede seksuel og fysisk misbrug fra barndommen, som aktivt gik imod gerningsmanden (50)(13).(45)

”Styrkende ubevægelighed” ses også hos vidner til vold

Da reaktionen ”styrkende ubevægelighed” er fremkaldt af ekstrem frygt og hjælpeløshed hos dyr og mennesker, vil yngre og svagere organismer (dvs. børn og kvinder) vise denne type reaktion med højere sandsynlighed og hyppighed i forhold til voksne eller mænd. Nærheden af en fare spiller også en kritisk rolle ved igangsætning af ”styrkende ubevægelighed”.(45)

”Styrkende ubevægelighed” vises næsten altid, når personen er overvældet af en trussel og ikke er tilladt eller i stand til at agere aggressivt mod truslen.(45)

Under ”styrkende ubevægelighed” kan komme en pludselig flugt respons

Når en angriber nærmer sig hurtigt og kommer tæt på, kan man for en kort tid dramatisk ændre sin adfærd igen ved pludselig at komme med en eksplosiv flugt reaktion sammenholdt med aggressiv opførsel (17, 26, 27). Dette faktum viser, at høj aggressiv vrede er hæmmet på det tidspunkt – men til stede. Hvis disse eksplosive svar ikke får angriberen til at trække sig, vender ubevægeligheden tilbage, hvilket reducerer sandsynligheden for fortsat angreb (18).(45)

Nogle føler at de forlader kroppen

Nogle patienter beskriver, at de forlader kroppen under den traumatiske hændelse (depersonalisation – en form for dissociation). Hvis al information fra sanser, kroppen og følelser er lukket ned, og informationer fra sanser og krop, følelser og smerteopfattelser er lukket ned vil selvet uundgåeligt fortolke sin egen fysiske position som uden for kroppen.(45)

Slap ubevægelighed og besvimelse (flag and faint)

“Slap ubevægelighed” omfatter forskellige former for dissociation og er kendetegnet ved nedsat ophidselse og en passiv opførsel eller en ”nedlukning”. ”Slap ubevægelighed” hen mod besvimelse” har udviklet sig som et værn mod faren for hjertesvigt under uundgåelige angreb. Den markante aktivering af det parasympatiske system, vil medføre en udvidelse af blodårene og et ekstraordinært fald i hjertefrekvens og blodtryk.(45)

Seksuel vold fremprovokerer intens afsky

Seksuel vold og tvungen penetration provokerer en intens reaktion af afsky, som synet af blod også kan give (4, 31). Afsky og de tilhørende fænomener af kvalme og opkastning menes at have udviklet sig for at forhindre fysisk kontakt med modbydeligt stimuli (11). Spontan opkastning ses som en automatisk refleks for at afvise materiale, der er oprørende at se, smage, lugte, eller føle omkring åbninger i kroppen. Tilbagetrækning og undgåelse sandsynliggør at mulighederne for overlevelse øges. (37) Den underliggende afsky kan føre til besvimelse.(45)

Ved ”slap bevægelighed” forsvinder følelser, forståelse, hørelse og hukommelse

Mens en traumepåmindelse kan frembringe stærk posttraumatisk angst og ophidselse hos en PTSD-ramt, som har reageret med flugt / kamp i en traumatisk situation, vil en PTSD-ramt i ”slap ubevægelighed” være meget afvisende og følelsesmæssigt frakoblet. I modsætning til ”styrkende ubevægelighed”, har ”slap ubevægelighed” en langsom start og langsom afslutning. I løbet af adskillige minutter vil dissociative reaktioner begynde at dominere. En pludselig tilstedeværelse observeres kun, når der forventes en reaktion. Musklernes stivhed ændres til en slap tilstand, frivillige bevægelser stopper, og ligeså gør tale. Selv om man prøver, lykkedes tale ikke; munden kan åbnes, men der er ingen lyd og kropholdningen aftager. Patienter rapporterer, at opfattelsen af intern og eksterne stimuli bliver svækket, lyde og stemmer bliver uvirkelige (derealisation). Følelsesløshed hersker. Under aktiveringen af ”slap ubevægelighed” er der ofte en mere eller mindre intens følelse af kvalme til stede. Bevidst bearbejdning af begivenheden bliver begrænset, og det synes irrelevant at skabe mening. Den afgørende forskel på ”slap ubevægelighed” og ”styrkende ubevægelighed” er, at følelsesmæssig involvering forsvinder, dvs. der er ingen handling til stede og hukommelsen bliver svag og senere genkaldelse mere svær at foretage. Det kan tage fra minutter til timer før patienten er orienteret i virkeligheden.(45)

 

Kilder
  1. Adenauer, H., Catani, C., Keil, J., Aichinger, H., & Neuner, F. (2009). Is freezing an adaptive reaction to threat? Evidence from heart rate reactivity to emotional pictures in victims of war and torture. Psychophysiology, 9999, 1–8.
  2. Alboni, P., Alboni, M., & Bertorelle, G. (2008). The origin of vasovagal syncope: To protect the heart or to escape predation? Clinical Autonomic Research, 18, 170–178.
  3. Azevedo, T. M., Volchan, E., Imbiriba, L. A., Rodrigues, E. C., Oliveira, J. M., Oliveira, L. F., … Vargas, C. D. (2005). A freezing-like posture to pictures of mutilation. Psychophysiology, 42, 255–260.
  4. Berntson, G. G., Cacioppo, J. T., Quigley, K. S., & Fabro, V. T. (1994). Autonomic space and psychophysiological response. Psychophysiology, 31, 44–61.
  5. Bracha, H. S. (2004). Freeze, flight, fight, fright, faint: Adaptionist perspectives on the acute stress response spectrum. CNS Spectrums, 9, 679–685.
  6. Bracha, H. S., Williams, A. E., Haynes, S. N., Kubany, E. S., Ralston, T. C., & Yamashita, J. M. (2004). The STRS (shortness of breath, tremulousness, racing heart, and sweating): A brief checklist for acute distress with panic-like autonomic indicators; development and factor structure. Annals of General Hospital Psychiatry, 3, 8.
  7. Bradley, M. M., Codispoti, M., Cuthbert, B. N., & Lang, P. J. (2001). Emotion and motivation I: Defensive and appetitive reactions in picture processing. Emotion, 1, 276–298.
  8. Rockstroh, B., Johnen, M., Elbert, T., Lutzenberger, W., Birbaumer, N., Rudolph, K., … Schnitzler, H. U. (1987). The pattern and habituation of the orienting response in man and rats. The International Journal of Neuroscience, 37, 169–182.
  9. Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393.
  10. Campbell, B. A., Wood, G., & McBride, T. (1997). Origins of orienting and defense responses: An evolutionary perspective. In P. J. Lang, R. F. Simmons & M. T. Balaban (Eds.), Attention and orienting: Sensory and motivational processes (pp. 41–67). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
  11. Cisler, J. M., Olantunji, B. O., & Lohr, J. M. (2008). Disgust, fear and the anxiety disorders: A critical review. Clinical Psychology Review, 29, 34–46.
  12. Conway, M. A., & Pleydell-Pearce, C. W. (2000). The construction of autobiographical memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261–288.
  13. Draijer, N. (1990). Sexual traumatization in childhood long-term consequences of sexual abuse by relatives. Amsterdam, The Netherlands: SUA.
  14. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319–345.
  15. Elbert, T., Rockstroh, B., Kolassa, I. T., Schauer, M., & Neuner, F. (2006). The influence of organized violence and terror on brain and mind – A co-constructive perspective. In P. Baltes, P. Reuter-Lorenz, & F. Ro¨sler (Eds.), Lifespan development and the brain: The perspective of biocultural co-constructivism (pp. 326–349). Cambridge, UK: University Press.
  16. Facchinetti, L. D., Imbiriba, L. A., Azevedo, T. M., Vargas, C. D., & Volchan, E. (2006). Postural modulation induced by pictures depicting prosocial or dangerous contexts. Neuroscience Letters, 410, 52–56.
  17. Fanselow, M. S., & Lester, L. S. (1988). A functional behavioristic approach to aversively motivated behavior: Predatory imminence as a determinant of the topography of defensive behavior. In R. C. Bolles & M. D. Beecher (Eds.), Evolution and learning (pp. 185–212). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
  18. Fanselow, M. S., & Lester, L. S. (1988). A functional behavioristic approach to aversively motivated behavior: Predatory imminence as a determinant of the topography of defensive behavior. In R. C. Bolles & M. D. Beecher (Eds.), Evolution and learning (pp. 185–212). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
  19. Foley, J. P. (1938). Tonic immobility in the rhesus monkey (Macaca mulatta) induced by manipulation, immobilization and experimental inversion of the visual field. Journal of Comparative Psychology, 26, 515–526.
  20. Gallup, G. G. Jr., & Maser, J. D. (1977). Tonic immobility: Evolutionary underpinnings of human catalepsy and catatonia. In M. E. P. Seligman (Ed.), Psychopathology: Experimental models (pp. 334–357). New York, NY: W. H. Freeman.
  21. Gallup, G. G. Jr., & Rager, D. R. (1996). Tonic immobility as a model of extreme stress of behavioral inhibition: Issues of methodology and measurement. In M. Kavaliers (Ed.), Motor activity and movement disorders (pp. 57–80). Totowa, NJ: Humana Press.
  22. Gallup, G., Boren, J. L., Suarez, S. D., Wallnau, L. B., & Gagliardi, G. J. (1980). Evidence for the integrity of central processing during tonic immobility. Physiology and Behavior, 25, 189–194.
  23. Graham, F. K. (1979). Distinguishing among orienting, defense, and startle reflexes. In H. D. Kimmel, E. H. van Olst, & J. F. Orlebeke (Eds.), The orienting reflex in humans (pp. 137– 167). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
  24. Gray, J. A. (1987). The psychology of fear and stress. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
  25. Hebb, D. O. (1946). On the nature of fear. Psychological Revue, 53, 250–275.
  26. Hirsch, S. M., & Bolles, R. C. (1980). On the ability of prey to recognize predators. Zeitschrift fu¨ r Tierpsychologie, 54, 71–84.
  27. Kalin, N. H. (1993). The neurobiology of fear. Scientific American, 268, 94–101.
  28. Keane, T. M., Zimering, R. T., & Caddell, J. M. (1985). A behavioural formulation of posttraumatic stress disorder in combat veterans. Behaviour Therapist, 8, 9–12.
  29. Lang, P. J., Davis, M., & O¨ hman, A. (2000). Fear and anxiety: Animal models and human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders, 61, 137–159.
  30. Marx, B. P., Forsyth, J. P., Gallup, G. G., Fuse´, T., & Lexington, J. M. (2008). Tonic immobility as an evolved predator defense: Implications for sexual assault survivors. Clinical Psychology: Science and Practice, 15, 74–90
  31. Merckelbach, H., Muris, P., de Jong, P. J., & de Jongh, A. (1999). Disgust sensitivity, blood-injection-injury fear, and dental anxiety. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 279–285.
  32. Miyatake, T., Katayama, K., Takeda, Y., Nakashima, A., Sugita, A., & Mizumoto, M. (2004). Is death feigning adaptive? Heritable variation in fitness difference of death-feigning behaviour. Proceedings of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences, 271, 2293–2296.
  33. Moore, A. U., & Amstey, M. S. (1962). Tonic immobility: Differences in susceptibility of experimental and normal sheep and goats. Science, 135, 729–730.
  34. Moskowitz, A. (2004). ‘‘Scared stiff’’: Catatonia as an evolutionary-based fear response. Psychological Review, 111, 984– 1002.
  35. Nesse, R. M. (1999). Proximate and evolutionary studies of anxiety, stress and depression: Synergy at the interface. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 23, 895–903.
  36. Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy, New York, NY: W.W. Norton.
  37. Page, A. C. (1994). Blood-injury phobia. Clinical Psychology Review, 14, 443–461.
  38. Pasteur, G. (1982). A classification review of mimicry systems. Annual Review of Ecology and Systematics, 13, 169–199
  39. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned Reflexes: An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex. London, UK: Oxford University Press.
  40. Ratner, S. C. (1967). Comparative aspects of hypnosis. In J. E. Gordon (Ed.), Handbook of clinical and experimental hypnosis (pp. 550–587). New York, NY: Macmillan.
  41. Rauch, S. L., Whalen, P. J., Shin, L. M., McInerney, S. C., Macklin, M. L., Lasko, N. B., … Pitman, R. K. (2000). Exaggerated amygdala response to masked facial stimuli in posttraumatic stress disorder: A functional MRI study. Biological Psychiatry, 47, 769–776.
  42. Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy (NET). A short-term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber.
  43. Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisaeth, L. (Eds.). (1996). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind body, and society. New York, NY: The Guilford Press.
  44. Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy (NET).1 A short-term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber.
  45. Schauer M., Elbert, T. (2010) Zeitschrift fü r Psychologie / Journal of Psychology 2010; Vol. 218(2):109–127 (HOVEDDOKUMENT!!!)
  46. Skinner, J. (1985). Regulation of cardiac vulnerability by the cerebral defense system. Journal of the American College of Cardiology, 5/6 (Suppl.), 88–94.
  47. Skinner, J. E. (1988). Brain involvement in cardiovascular disorders. In T. Elbert, W. Langosch, A. Steptoe & D. Vaitl (Eds.), Behavioral medicine in cardiovascular disorders (pp. 229–253). Chichester, UK: Wiley.
  48. Sokolov, Y. N. (1963). Waydenfeld S. W. (1963). Perception and the conditioned reflex. New York, NY: Macmillan Original work published 1958.
  49. Dixon, A. K. (1998). Ethological strategies for defence in animals and humans: Their role in some psychiatric disorders. British Journal of Medical Psychology, 71, 417–445
  50. Albach, E. (1993). Freud’s seduction theory: Incest, trauma, and hysteria,. Middelburg, The Netherlands: Stichting Petra.